Рак на гърдата: първичен

През 2006 г. прогнозираната възрастово-коригирана честота на рак на гърдата в Европейския съюз (25 държави) е 110.3 / 100 000, а смъртността е 25.0 / 100 000.

Честотата на заболеваемостта се увеличава поради мамографския скрининг и общото стареене на населението. Има възрастов градиент стъпка по стъпка, като една четвърт от всички случаи на рак на гърдата, настъпващи преди 50-годишна възраст и по-малко от 5% - на възраст под 35 години. В редица държави смъртността намалява, особено сред хората на средна възраст и младите хора, поради по-добри медицински методи и по-ранна диагностика. Междувременно ракът на гърдата все още е водещата причина за смърт от рак сред европейските жени.

Диагнозата

Диагнозата се основава на данни от три основни метода - клинични, радиологични и патологични. Клиничният преглед включва двуминутно палпиране на млечните жлези и регионални лимфни възли. Радиологичното изследване включва двустранна мамография и ултразвуково изследване на млечната жлеза (и регионалните области, в зависимост от конкретната ситуация).ЯМР на млечните жлези не е рутинна процедура, но може да се извърши при трудни диагностични ситуации, свързани например с плътността на гръдната тъкан, както и при случаите на наследствен BRCA-свързан рак или при наличие на аксиларни лимфни възли и отсъствието на патология в гърдата, както и подозрение за мултифокален растеж. Патоморфологичната диагноза се установява чрез ядро-биопсия, проведена при ръчно или, за предпочитане, ултразвуково или стереотактично контролиране. Core-biopsy и ако е невъзможно да се направи това - аспирационна биопсия (пункция) - млечната жлеза, която потвърждава диагнозата аденокарцином, трябва да се извърши преди да се извърши всякакъв вид хирургична интервенция. Крайната патологична диагноза е установена в съответствие със класификациите на СЗО и TNM след изследване на всички отстранени тъкани.

Фази на поставяне и рискови фактори

При първоначалната диагноза трябва да се събере анамнеза с данни за наследствени фактори, по-специално за наличие на роднини от рак на гърдата / яйчници или други злокачествени тумори,беше извършен физичен преглед с оценка на общото състояние, проведени са общи и биохимични кръвни тестове с оценка на чернодробната и бъбречната функция и определяне на нивото на алкална фосфатаза и калций. Менструалната функция трябва също така да бъде оценена с, ако е необходимо, нивото на естрадиол и фоликулостимулиращ хормон (FSH).

Предоперативното поставяне се извършва в съответствие с TNM класификацията и включва патологично изследване на проби от туморни тъкани, получени чрез ядро-биопсия, описващи хистологичния тип, степен на диференциация и определяне нивото на естрогенните рецептори (ER) и прогестерона (PgR), както и HER-2 / neu като се използва имунохистохимичен (IHC) метод или CISH / FISH тест [III, B]. Тези маркери могат да бъдат оценени и при постоперативни туморни проби, ако не е планирана първична (предоперативна / неоадювантна) системна терапия.

Когато се предписва предоперативна / неоадювантна системна терапия, трябва да се извърши допълнителен рентгенова снимка на гръден кош, абдоминален ултразвук и костна сцинтиграфия, за да се изключи метастатично заболяване.Такова изследване обем също се препоръчва за локално напреднала форма на болестта (участие в процеса на аксиларните лимфни възли, големия размер на мястото на тумора в гърдите), както и лабораторни или клинични признаци подозрителни срещу метастази, дори в случаите, когато не е планирано предоперативно системна терапия [III, В]. Не е показан задълбочен радиологичен преглед при пациенти с ранен (N0) стадий на заболяването.

Следоперативна проучване дистанционно тумор материал трябва да бъде в съответствие с класификацията на изисквания pTNM и патологът на заключение трябва да отразява количеството и местоположението на туморни възли, максималния диаметър на най-големия блок (Т), хистологични изпълнение и степента на диференциация държавни граници резекция, включително минимум вдлъбнатина в мм анатомично място, наличието на съдов / lymphovascular заразяване общия брой на лимфни възли и на броя на възлите засегнати м разпространението на метастази в лимфните възли (изолирани туморни клетки, микрометастази [0,2-2 mm] makrometastazy), т.е. tastazami категория Н.За пациенти с клинично отрицателни (cN0) лимфни възли е препоръчана хирургическа постановка на аксиларни лимфни възли. Необходимо е да се определи експресията на ER и PgR, като се използва IHC, като се използват стандартни техники (Allred или H-scale), както и пролиферативни маркери (Ki-67). В същото време нивото на експресия на HER-2 / neu трябва да се определи чрез метода IHC. Амплификацията на гена HER-2 / neu може да се определи незабавно при всички пациенти, използвайки in situ хибридизационни техники (FISH, CISH), които могат да бъдат извършени вместо IHC определяне на този рецептор или само когато IHC анализът дава двусмислен отговор +) [II, В].

Анализът на клиничните параметри трябва да включва оценка на риска от повторение и смърт от рак на гърдата, като се използва един от наличните методи - Nottingham Prognostic Index или Adjuvant (www.adjuvantonline.com).

Проучването на молекулярния генетичен профил (Mammaprint ™ или Oncotype Dx Recurrence Score) може да осигури допълнителна прогностична и / или предсказателна информация в допълнение към патоморфологичните изследвания и може да помогне при вземането на решение за назначаването на адювантна химиотерапия, особено при положителна ER.

План за лечение

Лечението трябва да се планира с участието на няколко специалисти, включително хирург, химиотерапевт, рентгенолог и морфолог, което ще позволи най-добрата комбинация от местни и системни терапии [III, B]. Необходимо е да се прецени възможността за наследствен рак и да се дадат подходящи препоръки на роднините, включително необходимите превантивни процедури [IV, D].

Хирургично лечение

През последните 30 години се наблюдава тенденция на консервативно лечение при хирургично лечение на първичен рак на гърдата. Понастоящем в Западна Европа около 2/3 от пациентите с ново диагностициран рак на гърдата се подлагат на хирургична интервенция в широк ексцизионен обем в комбинация с лъчева терапия. Останалата трета от пациентите все още препоръчват мастектомия, главно поради големия размер на тумора (диаметър> 4 см), мултифокален растеж или предишно облъчване на гръдната стена или млечната жлеза.

Операции за спестяване на органи

При извършване на широко изрязване днес най-голям акцент се поставя върху постигането на добри козметични резултати, затова хирурзите-мамолози се стремят да намалят тъканния дефицит в зоната на действие в комбинация с движението на тъкани от други зони.Съвременните техники, като терапевтичната мамопластика (намаляване на обема на млечната жлеза едновременно с широк ексцизия на тумора), позволяват постигането на най-добри козметични резултати при пациенти с големи млечни жлези. Ролята на ЯМР при оценката на мултифокализма на туморния растеж и планирането на хирургичната интервенция продължава да се обсъжда интензивно.

Внимателното хистологично оценяване на ръбовете на резекция е задължително и маркирането на туморното легло с клипове в някои случаи може да помогне с лъчетерапията. Следоперативната лъчева терапия се препоръчва за всички пациенти, подложени на хирургично лечение [I, A].

мастектомия

Според европейските насоки, реконструкцията на гърдите се препоръчва за жени, които са преминали през мастектомия. За редица жени се препоръчва незабавна реконструкция на гърдата, но не всички пациенти са подходящи кандидати за тази процедура. Много пациенти отлагат или отказват напълно от реконструкция поради лични причини или онкологични причини, особено ако се извършва постоперативна лъчетерапия.Понастоящем са се появили ендоскопски методи за хирургична интервенция на млечната жлеза и са изследвани интензивно.

За жените, които желаят да извършат незабавна или забавена реконструкция, има широк спектър от хирургически подходи. Силиконовите импланти са безопасни и ефективни средства за реконструктивна хирургия [III, A] и забраната за тяхното използване в Съединените щати сега е отменена. Подобряването на състава на гела намалява броя на усложненията, свързани с имплантите.

Кожните и мускулните клапи, използващи latissimus dorsi или rectus abdominis, позволяват адекватно попълване на големи обеми гръдна тъкан. Няма доказателства, че реконструктивната хирургия може допълнително да усложни идентификацията на локалния рецидив и да изисква забавяне на изпълнението - 2 години след мастектомията.

Подобряване на диагностиката на патологичните промени в аксиларните лимфни възли

Състоянието на аксиларните лимфни възли остава най-важният фактор в дългосрочната прогноза. Биопсията на стентиалните лимфни възли (BSL), както и пълното им отстраняване,все още са стандартните процедури постановка в ранен рак на гърдата [II, А], ако клинично или чрез ултразвук се подозира, недостатъчност.

BSL позволява да се намали броят на усложнения и да съкрати престоя болница [I, A]. Подобряването на качеството на тази процедура в последните 10 години дава гаранция за сигурност и помогна за широко разпространение на този метод в Европа.

sentinalnyh на присъствие makrometastazov в лимфните възли е индикация за извършване на аксиларна лимфна дисекция. Оптималното управление в присъствието на микрометастази или изолирани туморни клетки в sentinalnyh на лимфни възли е обект на изследване.

Хирургично лечение на карцином на място (интраепителиална неоплазия)

Интрадуктален карцином ин ситу (дуктален карцином ин ситу, DCIS) могат да бъдат излекувани чрез хирургична резекция на орган, предвидени в здрава тъкан. Единична определение за безопасност (отрицателно) резекция маржове там. Въпреки това, се смята, че вдлъбнатината на рисковия фактор на туморни граници на развитие на инвазивен рак на двете гърди (RR 5,4-12) на.Плеоморфната лобуларна неоплазия може да протича благоприятно, подобно на DCIS, и изисква подходящо лечение.

Намаляване на риска с мастектомия

Хирургически интервенции, намаляващи риска, като мастектомия с реконструкция, могат да бъдат предложени на жени, които са изложени на изключително висок риск. Тази група включва жени, които вече са преминали рак на гърдата или носители на BRCA1 / 2 генни мутации, както и тези, при които инвазивния карцином е комбиниран с напреднала LCIS или хиперплазия с атипия в заобикалящата ги гръдна тъкан. Рискът от последващ рак и смърт в този случай е намален с около 90-95%, но абсолютните гаранции за появата на допълнителен рак на гърдата са невъзможни [III, A]. Преди вземането на решение за извършване на операция в такива ситуации е необходим задълбочен генетичен преглед и психологическа подкрепа.

Повишаването на осведомеността за пациентите, изправени пред хирургична терапия, както по отношение на лечението, така и при предотвратяването на рак на гърдата, означава разширяване и задълбочаване на списъка с хирургични възможности, дискутирани от хирурзите, клиницистите и медицинските сестри.Независимо от общата тенденция към операции за съхраняване на органи, наблюдавани през последните 30 години, има увеличение на броя на младите жени в Европа и Съединените щати, които предпочитат двустранната мастектомия (в това число намаляване на риска от втори рак на гърдата) вместо операции за съхраняване на органите с мамографско наблюдение на облъчени жлеза.

Радиационна терапия

Инвазивен карцином

Следоперативната лъчева терапия се препоръчва за всички пациенти, които са претърпели операция, спестена от органи [I, A]. Облъчването на цялата гърда намалява риска от локално повторение с 2/3 и добавянето на допълнителен тласък намалява риска от повторение с още 50%. В допълнение радиационната терапия има положителен ефект върху оцеляването. По принцип експозицията на бустер е показана и при пациенти в старческа възраст [I, A], но не може да бъде извършена с комбинация от нискорискови фактори за локален рецидив (широк резекционен ръб, N0, липса на съдова инвазия) [III, B]. При пациенти на възраст над 70 години с хормонално зависими тумори, максималния стадий на pT1N0 и отрицателни резекционни ръбове е възможно да се откаже радиотерапия без да се компрометира оцеляването [II, B].Частичното облъчване на гърдата извън клиничното изпитване не се препоръчва.

След мастектомия се препоръчва лъчетерапия при пациенти с .4 засегнати лимфни възли [II, B], както и при Т3-4, независимо от състоянието на аксиларните лимфни възли [III, B]. Радиационната терапия след мастектомия също може да се има предвид при случаи на 1-3 засегнати аксиларни лимфни възли, ако съществуват други фактори на лоша прогноза, особено млада възраст, съдова инвазия, малък брой отстранени лимфни възли. Стойността на лъчелечението в тази категория пациенти е оценена в съответните клинични проучвания. При рандомизирани проучвания обикновено се използват големи ирадиационни полета, обхващащи гръдната стена и всички регионални области, въпреки че рецидивите в аксиларния участък след дисекция на аксиларните лимфни възли, както и във вътрешните части на областта mammar са рядкост и облъчването на тези зони не се препоръчва при рутинна практика. наличието на остатъчен тумор.

Трябва да се обмисли облъчването на супраклавикуларната зона в случай на значително участие в туморния процес на аксиларни и супраклавикуларнилимфни възли (N.2); вътрешните гръдни лимфни възли трябва да бъдат включени в зоната на облъчване, когато туморът се разпространява в тази област.

Дозите за локална и / или регионална радиационна терапия са 45-50 Gy, 25-28 фракции от 1.8-2.0 Gy. С въвеждането на бустер доза обикновено 1016 Gy фракции от 2 Gy. По-къси схеми на фракциониране са възможни (16 фракции от 2.66 Gy всяка), които имат почти същата ефикасност и сравними странични ефекти [I, B], но трябва да се използват с повишено внимание при млади пациенти, при пациенти след мастектомия и / или след допълнително облъчване тъй като тези категории пациенти или не са оценени изобщо в съответните клинични проучвания, или техният брой е минимален.

Неинвазивен карцином (интраепителиална неоплазия)

Адювантна лъчева терапия на цялата гърда след DCIS за консервативна хирургия намалява риска от локален рецидив, но не оказва влияние върху оцеляването [I, A]. Данните от рандомизираните проучвания не показват полза при добавяне на допълнителна доза към туморното легло (тласък), но този подход може да се има предвид при пациенти с по-висок риск от локално рецидив (млада възраст) [III, B].Провеждането на частично облъчване на гърдите в отделна версия е допустимо само в рамките на клиничните проучвания. Намаляването на риска от локален рецидив с лъчетерапия е доказано във всички варианти на DCIS. Въпреки това, при някои пациенти с нисък риск (хирургия, тамоксифен трябва да се прилага (със или без адювантна лъчева терапия) [II, A.] Мастектомия в здравата тъкан е достатъчна за DCIS процедура и при такива пациенти не се изисква лъчева терапия). Целта на тамоксифен в тази група също трябва да се има предвид, тъй като може да намали риска от рак на втората гърда [II, B].

Лобуларната неоплазия е рисков фактор за развитието на инвазивен рак на двете млечни жлези, поради което всички пациенти се нуждаят от лъчева терапия.

Първична (неоадювантна) системна терапия

Първичната системна терапия е показана за локално напреднало заболяване (етап IIIA-B), включително възпалителната форма [III, B], както и за големи оперативни тумори, с цел намаляване на размера на тумора с цел извършване на хирургично лечение.

Преди началото на първичната системна терапия биопсия на тумора трябва да се извърши с хистологично изследване и определяне на предсказващи фактори.Освен това при пациенти с висок риск от прогресия е необходим пълен клиничен преглед за изясняване на степента на разпространение на заболяването.

Изборът между химиотерапия и хормонална терапия трябва да се основава, както в случая на адювантно лечение, на информация за предсказващи фактори. Първата хормонална терапия може да бъде ефективна, докато не бъде проучена в съответните клинични проучвания. Трастузумаб трябва да се добави към първичната химиотерапия за HER-2 / neu положителни тумори [II, B]; едновременното приложение на антрациклини и трастузумаб е допустимо само в клинични проучвания.

Ако е възможно, лечението трябва да се допълни с операция, лъчева терапия и следоперативна системна терапия в съответствие с горните препоръки.

Адювантна системна терапия

Адювантна системна терапия се предписва при очаквано намаляване на риска от повторна поява в комбинация с приемлива токсичност. Най-значимите предиктори на ефективността на адювантната терапия са израз на ER и HER-2 / neu статус.Тумори с откриваема (.1%) експресия на ER и / или PgR се считат за чувствителни към хормони. Туморите без експресия на ER и / или PgR се считат за нечувствителни към хормоните. Признаци на съмнителна чувствителност към хормонална терапия включват ниски нива на стероидни хормони, загуба на PgR, висока злокачествена проява, висок пролиферативен потенциал (Ki-67), свръхекспресия на HER-2 / neu и подходящ ген профил (Oncotype Dx, Mammaprint).

Пациентите с чувствителни към хормони тумори могат да получат ендокринна терапия в една версия или в комбинация с химиотерапия (Таблица 1). Пациентите с съмнителна чувствителност на тумора към хормонална терапия по правило трябва да получат комбинация от хормонална терапия и химиотерапия. Пациентите с хормоно-резистентни тумори могат да получат максимален ефект от химиотерапията и не трябва да получават хормонална терапия. В допълнение към хормоналната терапия или химиотерапията, адювантна терапия с трастузумаб трябва да се има предвид при пациенти с висока експресия или усилване на HER-2 / neu (виж по-долу).

Във всеки случай, изборът на адювантна терапия трябва да отчита възможните ползи, очакваните странични ефекти и предпочитанията на пациента.

Ендокринна терапия

Пациентите с тумори, които са силно и подозрително чувствителни към хормонална терапия, трябва да получават ендокринна терапия.

При пациенти в пременопауза тамоксифен (20 mg / дневно в продължение на 5 години) е показан самостоятелно или в комбинация с изключване на яйчниците. Изключването на яйчниковата функция може да се постигне чрез двустранна овариектомия, което води до необратимо потискане на функцията на яйчниците. Аналозите на гонадотропин-освобождаващи хормони (GnRHA) в повечето случаи причиняват обратимо спиране на яйчниковата функция и трябва да бъдат предписани в продължение на най-малко 2 години, но оптималната продължителност на употребата им не е определена [III, D]. Комбинираното приложение на GnRHA и ароматазни инхибитори с адювантна цел, както и монотерапията с ароматазни инхибитори при пациенти в предменопауза, не са показани. Тамоксифен не трябва да се прилага едновременно с химиотерапия, докато оптималната употреба на GnRHA (конкурентно или последователно с химиотерапия) не е определена.

При жени, които са в менопауза, за предпочитане е да се прилагат ароматазни инхибитори за период от 5 години като адювантна хормонална терапия [I, A].Пациентите, които вече са приемали тамоксифен в продължение на 2-3 години, се препоръчват да променят адювантната хормонална терапия с ароматазни инхибитори [I, A]. Монотерапията с тамоксифен в продължение на 5 години е все още възможна възможност за част от постменопаузалните пациенти с много нисък риск от рецидив. На пациентите, които са завършили 5-годишно лечение с тамоксифен, може да се препоръча да продължат адювантната хормонална терапия с ароматазни инхибитори за още 2-5 години, особено ако има метастази в аксиларните лимфни възли [I, A].

Оптималната продължителност на адювантната хормонална терапия е в интервала между 5 и 10 години. Не се препоръчва едновременното, а не едновременното приложение на цитотоксична и ендокринна терапия [II, А], въпреки че този въпрос все още не е решен по отношение на ароматазните инхибитори.

Бифосфонатна терапия

Жените, които получават ароматазни инхибитори, също трябва да получават витамин D и калциеви добавки; Освен това, за навременното диагностициране на остеопорозата се изисква денситометрия (DEXA). Жените, които са постигнали преждевременно рак на гърдата в резултат на лечение за рак на гърдата, също трябва да извършват денситометрия.възраст <45 години) на менопаузата.

Бисфосфонатите могат да предотвратят загубата на костна тъкан и при двете пациенти, които са достигнали преждевременна менопауза, и при жени, които са в състояние на естествена менопауза и получават ароматазни инхибитори [I, A].

Предварителните данни сочат, че предписването на бифосфонати при адювантна терапия може да намали честотата на рак на гърдата при жени в пременопауза, които получават ендокринна терапия, както и при жени в менопауза, които получават ароматазни инхибитори. При жените, които отговарят на тези критерии, назначаването на бифосфонати е оправдано [II, B].

Няма данни за целесъобразността да се прилагат бифосфонати при пациенти с ER-отрицателни тумори, получаващи химиотерапия.

химиотерапия

Адювантна химиотерапия се препоръчва при пациенти с тумори, които са подозрително чувствителни или нечувствителни към хормонална терапия, както и при свръхекспресия или усилване на HER-2 / neu. Списък на режимите на химиотерапия, които могат да бъдат използвани при адювантно лечение на рак на гърдата, е представен в таблица. №2.

Понастоящем се препоръчва болшинството от пациентите, особено тези с свръхекспресия / амплификация на HER-2 / neu, да приемат схеми, съдържащи антрациклин.В същото време са разработени не-антрациклинови режими, които не са по-ниски и дори надминават ефективността на антрациклин (DC режим).

При някои пациенти (пациенти в старческа възраст, при съпътстваща сърдечна патология и др.) Е приемлив режимът [I, A] на CMF.

Някои ретроспективни анализи показват, че таксаните могат да бъдат особено ефективни при пациенти с ER-негативни или HER-2 / neu-позитивни тумори, но тези данни не са потвърдени в други проучвания [II, C].

Оптималната продължителност на лечението не е определена. Междувременно се смята, че количеството на лечението трябва да бъде най-малко 4 курса (12-16 седмици) и, ако е възможно, 6-8 курса (18-24 седмици), особено при пациенти с висок риск от рецидив (т.е. с лезия на аксиларни лимфни възли).

Използването на интензивни режими с подкрепата на G-CSF остава спорно [II, B]; не се препоръчва висока доза химиотерапия с поддръжка на периферни стволови клетки.

трастузумаб

Пациентите с свръхекспресия (p185HER2 съгласно IHC анализ, т.е. (3+), използвайки HercepTest DAKO) или амплификация (според CISH или FISH) HER-2 / neu могат да се възползват от адювантното приложение на трастузумаб [I, A].

Няма убедителни доказателства за препоръчване на Trastuzumab при рутинна практика при пациенти с N0, както и при малки (<1 cm) HER-2 / neu-позитивни тумори, особено при рецептори на стероидни хормони.

Според фармакокинетичния анализ 3-седмичен режим (6 mg / kg) е еквивалентен на седмичен режим (2 mg / kg). Оптималната продължителност на адювантната терапия с трастузумаб не е определена. Понастоящем препоръчваният период на употреба с цел адювант е 1 година.

Лечението с трастузумаб може да започне паралелно с таксаните, но не се препоръчва да се използва едновременно с антрациклини извън рамките на клиничните проучвания. Дори и след предписване след лечение с антрациклин, трастузумаб запазва своите кардиотоксични свойства и затова е необходимо да се наблюдава състоянието на сърдечно-съдовата система. Трастузумаб трябва да се избягва, като се намалява левокамерната фракция на изтласкване (<50-55%).

Възможността за предписване на трастузумаб и хормонална терапия без химиотерапия не е доказана в съответните клинични проучвания.

гледане

Няма рандомизирани данни от изпитвания, които да регулират плана за проследяване след първично лечение. Целта на наблюдението е да се открият локални рецидиви или контралатерален рак възможно най-рано и да се преценят възможните странични ефекти на терапията (менопаузални симптоми, остеопороза), за да се лекуват бързо и адекватно, както и да се осигури психологическа и информационна подкрепа за адаптиране на жената, подложена на лечение за рак.

За всеки план за наблюдение всяко посещение при лекаря трябва да включва изясняване на историята (оплаквания), оценка на симптомите и физически преглед. Ipsilateral (след консервиране на органи) и контралатерална мамография се препоръчват за жени в пременопауза годишно, а за жени в менопауза веднъж на всеки 1-2 години [D]. Няма доказателства, че извършването на общи и биохимични кръвни изследвания, R-графиката на гръдния кош, костно сканиране, чернодробно ултразвуково изследване, CT на гръдния кош и коремните кухини или определянето на туморни маркери (CA-153 или CEA) при отсъствие на симптоми има положителен ефект върху преживяемостта [Аз, а].

Поради отрицателното въздействие върху прогнозата, трябва да се избягва натрупването на тегло. Ако е необходимо, трябва да се дадат хранителни препоръки. Редовните упражнения, които имат положителен ефект върху прогнозата, са добре дошли. Аеробното упражняване и увеличаването на теглото не повлияват неблагоприятно развитието на лимфодем.

Гледайте видеоклипа: Тумор на пикокуния мечур - лечение и проследено с NBI

Оставете Коментар