Нови диагностицирани и повтарящи се фоликуларни лимфоми

заболеваемост

Фоликуларните лимфоми представляват вторият най-често срещан подтип на възловите злокачествени лимфоми. Честотата на заболеваемостта се е увеличила бързо през последните десетилетия, а от 1950 г. тя се е увеличила от 2-3 случая на 100 хиляди души. годишно до 5-7 случая на 100 хил. души. в момента.

Диагнозата

Диагнозата се определя от резултатите от ексцизионна биопсия на лимфната възел.

Биопсията с игла трябва да се извършва само при пациенти с лезии на трудно достижими лимфни възли (например ретроперитонеални лимфни възли). Добрата биопсия на иглата не е достатъчна, за да се направи надеждна диагноза.

Хистологичната диагноза се определя в съответствие с критериите на настоящата класификация на СЗО. Стадирането се извършва в съответствие с броя на взривните клетки в зрителното поле (1-2 цитологична степен 1-2: 15 взривове).

За агресивния лимфом се счита фоликуларен лимфом 3b цитологична степен (само бластни клетки) и лечението на тази форма на заболяването трябва да се извърши в рамките на клинични изследвания, предназначени за дифузен голям В-клетъчен лимфом (DLBC, вж. Съответната точка).

Допълнителен хистологичен материал, ако има такъвПрепоръчва се дълбоко замразяване за по-нататъшно извършване на допълнителен молекулярен анализ (изследването все още е от чисто научен интерес понастоящем).

Оценка на етапа и прогнозиране

Тъй като терапията до голяма степен се определя от стадия на заболяването, необходимо е първоначално да се подготви внимателно процеса, особено важно е да се идентифицират пациентите с начален етап I и II (15-20%).

Първоначалният преглед трябва да включва CT точково изследване на гръдния кош, корема и таза, аспирация и биопсия на костния мозък.

В съответствие с последния консенсус, не се препоръчва допълнително тестване на PET с поставяне и изследването се показва само в редки случаи, за да се потвърди локализираният процес на етапи I / II [IV, C].

Лабораторните тестове включват изчерпателен кръвен тест с броя левкоцити, биохимичен анализ за определяне на нивото на LDH, пикочна киселина, както и задължителни изследвания за ХИВ инфекция, хепатит В и С.

Сцената е установена в съответствие с класификацията на Ann Arbor, което показва локализирането на масивна ("обемиста") лезия.

За оценка на прогнозата се препоръчва да се определи международния симптоматичен индекс разработен специално за фоликуларни лимфоми - FLIPI, който взема под внимание следните фактори: лезии> 4 зони на лимфни възли, повишена LDH, възраст> 60 години, напреднал стадий III / IV, хемоглобин <12 г / дл) [Аз, а]. Напоследък е предложена ревизирана версия на FLIPII, включваща b2-микроглобулин, диаметъра на най-голямата лимфна възел, наличие на лезия на костния мозък и нивото на хемоглобина.

Анализът на генната експресия на нивото на РНК предполага по-благоприятен клиничен курс в присъствието на инфилтрация на Т-клетки в сравнение с случаите, обогатени с неспецифични макрофаги. Тази техника, обаче, все още не е напълно приложима към рутинната клинична практика.

лечение

Етап I-II

За малък брой пациенти с етап I-II може да бъде потенциално лечебно лъчева терапия (RT), който следва да бъде удължен области (30-40 Gy) [II, В].

При пациенти с голяма туморна маса ("обемисти"), преди лъчетерапията може да се използва и системна терапия, използвана в общи стадии [IV, B].

Етап III-IV индукция

За по-голямата част от пациентите с напреднал стадий III и IV лечебна терапия понастоящем съществува [II, В]. Тъй като естествения ход на заболяването се характеризира с спонтанна регресия в 15-20% от случаите, и варира за всеки отделен случай, трябва да се започне химиотерапия само когато симптомите на B, участието хематопоетичната тъкан, наличието на "обемисти" или бърза прогресия на лимфоми [I, А].

Ако целта на лечението е пълна ремисия или продължително заболяване преживяемост без терапия за избор са ритуксимаб в комбинация с химиотерапевтични режими: Шор (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизон), CVP, комбинации на базата пуринови аналози (FC или FM, бендамустин) [I, В] , Добавянето на ритуксимаб към химиотерапия подобрява цялостната реакция, без прогресия и общата преживяемост, което беше потвърдено в четири потенциални клинични проучвания, на първа линия на лечение, в две проучвания "адювантна терапия" и съгласно мета-анализ.

Монотерапия с моноклонални антитела (ритуксимаб, радиоимунотерапия) или монотерапия с алкилиращи агенти е алтернатива за пациенти с нисък риск с противопоказания или за по-интензивно chemoimmunotherapy [III, B].

Етап III-IV Консолидация

Мета-анализът показва леко подобрение в оцеляването на пациентите по време на поддържането на интерферон-а поддържаща терапия, чиято цел трябва да се противопостави на очакваната токсичност.

Поддържащата терапия с ритуксимаб в продължение на 2 години увеличава времето до прогресия (ПФС) [I, B].

Радиоимунотерапията подобрява времето до прогресия (ПФС), но предимството на този метод след прилагане на индукционни схеми, съдържащи ритуксимаб, не е установено [I, B].

Миелоаблативна хеморагийна терапия с последваща трансплантация на автоложни стволови клетки увеличава времето до прогресия (ПФС), но не и общата преживяемост (ОС), както е показано в четири рандомизирани клинични проучвания и следователно не може да бъде препоръчано като стандарт за лечение извън клиничните изследване [i, a].

Повторение на заболяването

За да се изключи вторичната трансформация в агресивен лимфом, се препоръчват повторни биопсии.

Изборът на терапия от втора линия зависи от ефективността на предишната схема. За ранни рецидиви (<12 месеца), за предпочитане е да се използват химиотерапевтични схеми, които нямат кръстосана резистентност (например, флударабин след CHOP).Повторното използване на ритуксимаб във втория ред се препоръчва в случай на първа ремисия, продължаваща повече от 6 месеца след употреба на лекарството в първия ред [I, A].

Радиоимунотерапията е ефективен терапевтичен подход, особено при групата на възрастните, соматично натоварени пациенти, ако има противопоказания за химиотерапия. В други случаи методът може да се използва за консолидация.

Поддържащата терапия с ритуксимаб в продължение на до 2 години няма значителни странични ефекти и, както показа системният метаанализ, значително увеличава времето за прогресия (PFS) и общата честота на преживяемост (ОС) при лечението на рецидиви, дори след индуцираща терапия, съдържаща ритуксимаб [ I, A].

Миелоблативната консолидация с последваща трансплантация на автоложни стволови клетки увеличава продължителността на времето до прогресия, общата преживяемост, но ролята й в ерата на ритуксимаб изисква ревизия [I, B].

Може да се обмисли използването на потенциално лечебна трансплантация на алогенни стволови клетки (включително тези с намалена токсичност).

Оценка на изпълнението

Трябва да се проведе адекватно радиологично изследване по време и след приключване на химиотерапията. За незабавно лечение на "спасяване" е необходимо ранно откриване на пациенти с непълна ремисия или без отговор.

гледане

Вземането на история и физическият преглед трябва да се извършват веднъж на 3 месеца за първите 2 години, на всеки 4-6 месеца за следващите 3 години и след това веднъж годишно; обаче вниманието трябва да се фокусира върху възможността за трансформиране в агресивен лимфом и вероятността от развитие на вторични тумори, включително остра левкемия [V, D].

Кръвните тестове се извършват на всеки 6 месеца през първите 2 години и след това само когато се появят съмнителни симптоми.

При пациенти, получаващи лъчева терапия в областта на шията през първата, втората и петата година на наблюдение, трябва да се оцени функцията на щитовидната жлеза.

Минималното радиологично или ултразвуково наблюдение трябва да се извършва 1 път през 6 месеца през първите 2 години и след това веднъж годишно.

Мониторингът на минималното остатъчно заболяване (MDR) може да се извърши като част от клиничните изпитвания, но не трябва да бъде основа за планиране на тактиката на лечение.

Гледайте видеоклипа: Сидхартхан Чанран: Може ли повреденият мозък да се ремонтира?

Оставете Коментар