Сарком на меките тъкани

заболеваемост

Сакромите на меките тъкани са редки тумори, честотата в Европа е 5.0 случая на 100 хиляди души. годишно.

Диагнозата

Сакромите на меките тъкани могат да имат локализация, а тяхното лечение изисква интегриран подход. Във всички случаи планирането на лечението изисква участието на голям брой специалисти - морфолог, радиационен диагностик, хирург, радиационен терапевт, химиотерапевт и, ако е необходимо, педиатър. Лечението трябва да се извършва в големи центрове за рак, където рутинно лекуват саркоми, включително като част от клиничните проучвания. Трябва да се осигури централизирана грижа за пациентите от момента на извършване на диагнозата, която е подозрителна към саркома. На практика тази група от пациенти включва пациенти с дълбоки образувания в дебелината на меките тъкани или с повърхностни образувания по-големи от 5 cm.

Въпреки факта, че за тумори с меки тъкани MRI е основният метод за изобразяване, трябва да се направи радиография на първия етап, за да се изключи костния тумор, за да се открие разрушаването на костите с риск от фрактура, както и да се идентифицира калцирането.CT играе важна роля в калцифицираните лезии, за да изключи осифициращия миозит, както и в ретроперитонеалните тумори, където неговата ефективност е идентична с тази на ЯМР.

След правилна оценка на неоплазмата стандартният подход към диагнозата е многоклетъчна биопсия (с използване на игли> 16 G). Въпреки това, биопсията с ексцизия може да се използва в повечето случаи с повърхностни тумори с размер по-малък от 5 см. В някои случаи може да се използва отворена биопсия. За да се гарантира, че биопсията се извършва адекватно, се извършва незабавна оценка на жизнеспособността на тъканта. Не се препоръчва замразяване на биопсията, тъй като не позволява пълна морфологична диагноза, особено ако се планира предоперативно лечение. Препоръчва се да се използва само биопсия на перфорацията на иглата в институциите, които имат известен опит в тази процедура. Биопсията може да подценява степента на злокачественост на тумора. Рентгеновото изследване може да предостави на лекаря на лекаря допълнителна информация за степента на туморната злокачественост (например, наличието на некроза), особено когато предоперативната терапия е вариант на лечение.Биопсия трябва да бъде извършена от опитен хирург, въпросът за неговото функциониране трябва да бъде обсъден между хирурга и радиатологичния диагностик. Биопсията е планирана по такъв начин, че курсът на биопсия и белегът да се намират в района на предстоящата операция. Мястото на входната биопсия за предпочитане е татуирано. Пробите от тумори трябва да бъдат фиксирани във формалин (фиксирането на Bouin трябва да се избягва, тъй като това може да ограничи способността за извършване на молекулярни изследвания).

Хистологичната диагноза трябва да бъде направена в съответствие с класификацията на СЗО.

Ако диагнозата не е извършена в специализирани центрове, препоръчително е да се консултирате отново с патолога.

Степента на злокачественост се установява във всички случаи, в които това е възможно. В Европа Националната федерация на центровете за борба с рака (FNLCC) използва класификация, която прави разлика между три степени на злокачествени тумори. Тази класификация се основава на степента на диференциация, некроза и честота на митозите. Ако е възможно, броят на митозите трябва да се брои независимо, като целта е да се подобри точността на броя на митозите.

Местоположението на тумора трябва да бъде правилно определено,както и размера и дълбочината на мястото (по отношение на мускулната фасция), тъй като те правят възможно да се направи прогнозна оценка заедно със степента на злокачественост на тумора. Морфологичното заключение след хирургично лечение трябва да включва информация: туморът е непокътнат, включително адекватно описание на туморните ръбове (т.е. състоянието на маркираните ръбове и разстоянието между тумора и най-близкия маркиран ръб). Това дава възможност да се оцени маргиналното състояние (т.е. дали ръбът на резекцията преминава покрай тумора, на ръба на тумора или ако туморът се отстранява в околните здрави тъкани). Морфологичното изследване на ръбовете трябва да се извършва с участието на хирурга.

Ако се извърши предоперативно лечение, тогава морфологичното заключение трябва да включва изследване на терапевтичната патоморфоза. Въпреки това, за разлика от остеосаркома и саркома на Ewing, понастоящем няма специфични одобрени критерии за оценка на терапевтичната патоморфоза и процента на остатъчните живи туморни клетки, които имат прогностична стойност. Тя зависи от няколко фактора, включително от наличието на некроза на лечение и кръвотечение, както и от разнородността на промените след лечението.Предлага се цялостна оценка на терапевтичната патоморфоза с участието на морфолог и радиационен диагностик.

Хистологичната диагноза се основава на резултатите от морфологичното и имунохистохимичното заключение. Ако е необходимо, той трябва да бъде допълнен с такива молекулярни изследвания като реакциите FISH и RT-PCR, особено когато има рядък клиничен курс, съществува съмнителна хистологична диагноза, тези изследвания могат да имат прогнозна / прогностична стойност.

Препоръчително е да се получат прясно замразени туморни проби и пръстови отпечатъци, тъй като това дава възможност да се изследват нови молекулни маркери в бъдеще. Подписването на информирано съгласие ви позволява да поставите туморните проби в банка за данни за по-късен анализ и проучване.

Класификация и оценка на прогнозата

Системата за поставяне на AJCC / UICC подчертава колко е важно да се определи степента на туморната злокачественост. Използването на тази оценка в рутинната практика обаче е ограничено. Наред със степента на злокачественост, важен прогностичен фактор е размерът на тумора и дълбочината на инвазията, както и резективността на тумора.

постановка

Протоколът за работа и картата на пациента трябва да съдържат подробна информация за предоперативните и интраоперативните диагнози; хирургическа помощ, включително възможно замърсяване (трябва да се спомене дали компромисът на целостта на тумора и дали е бил фиксиран по време на операцията и т.н.); хирургическата пълнота на операцията по отношение на планираното качество на ръбовете на резекция.

Извършването на компютърна томография на гръдната кухина е необходимо за поставяне на болестта. В зависимост от хистологичния тип на тумора и други клинични признаци може да се препоръчат допълнителни изследвания (например оценка на състоянието на регионалните лимфни възли в синовиалните или епителиоидни саркоми, изчислената томография на коремната кухина в миксоидния липосарком и т.н.).

Хирургията е стандартното лечение за всички пациенти с локално напреднали саркоми на меките тъкани. Такава операция се извършва от онколог хирург. Широкото изрязване на тумора с отрицателни граници (RO) е стандартното хирургично лечение.Това включва отстраняване на тумора в здравата тъкан. Един сантиметър от вдлъбнатината от тумора се счита за достатъчен според резултатите от някои изследвания, но е важно да се разбере, че границата на резекция може да бъде минимална, ако има устойчива анатомична бариера, например мускулна фасция или периост. Регионалната ексцизия може да се разглежда като опция само в изключителни случаи. Широкото изрязване на тумора, допълнено с лъчева терапия, е стандарт за лечение на дълбоки тумори с диаметър повече от 5 см. Радиационна терапия не се осигурява в случай на отстраняване на тумора като единица. В някои случаи, при силно злокачествени дълбоки тумори, с размер повече от 5 см, се извършва хирургично лечение, последвано от лъчева терапия. Радиационната терапия може да се счита селективно като опция и с повърхностни тумори с повече от 5 cm с ниска степен на злокачествено заболяване или с дълбок тумор с ниска степен на злокачествено заболяване, по-малко от 5 cm.Рискът от възможни усложнения, местоположението на тумора и хистологичната агресивност на тумора се вземат под внимание. Установено е, че радиационната терапия увеличава времето за повторение на заболяването, но не и общата преживяемост. Радиационната терапия трябва да се предпише в следоперативния период, като се използва най-добрата налична техника в доза 50-60 Gy, фракции от 1,8-2 Gy, ескалиращи до 66 Gy, в зависимост от състоянието и качеството на хирургическата интервенция. Алтернативно, лъчевата терапия може да се извърши предоперативно при доза от 50 Gy. Интраоперативната лъчетерапия и брахитерапията са опции в определени клинични случаи.

Повторната хирургия се разглежда в случай на резекция на R1, ако последващите оперативни възможности са потенциално способни да поддържат чистотата на резекционния марж без да се развиват сериозни усложнения, като се отчита степента на злокачественост и биологията на тумора. Повтарящата се операция в случая на R2 е задължителна и може да бъде извършена с предоперативно лечение, ако е невъзможно да се осигури чистотата на ръба на резекция или да се избегне повреден вариант на операцията.В този случай, използването на сложна терапия с нерадиоидна хирургия изисква съвместно обсъждане с пациента. Прилага се пластична и микроваскуларна хирургия. Радиационната терапия се използва за маркери с положителна резекция и за изрязване R1-2, ако не е възможна повторна резекция. При тумори, които не могат да се използват, се използва химиотерапия и / или лъчева терапия или, ако туморът е ограничен до крайник, се използва изолирана хипертермична перфузия на туморнекротичен фактор (TNF-alfa) + мелфалан или регионална хипертермия с химиотерапия.

Необходимо е да се разграничат метастазите в регионалните лимфни възли от меките тъкани, включващи лимфни възли. Те са редки и са неблагоприятен прогностичен фактор при саркомите на меките тъкани при възрастни. Препоръчително е да планирате по-агресивно лечение за тази категория пациенти, въпреки че няма официално доказателство, че това подобрява клиничните резултати. Хирургическата интервенция чрез широко изрязване (осакатяващите операции се извършват единствено въз основа на прогнозната група) можелекувани с постоперативна лъчетерапия и адювантна химиотерапия като стандарт за лечение на тези пациенти с чувствителни хистологични типове тумори. Химиотерапията може да се направи на предоперативния етап, поне отчасти. Тези модели на лечение не се считат за истински адювант в допълнение към хирургичния метод на лечение, те се прилагат за предпочитане в контекста на системно заболяване. Едно рандомизирано проучване фаза ІІІ (при пациенти със саркома на меките тъкани, степен G2-G3, висока локализация и диаметър повече от 5 cm) съобщава, че използването на регионална хипертермия в допълнение към системната химиотерапия осигурява предимство на преживяемостта без заболяване. Този метод на лечение е възможен вариант на фона на продължаващата химиотерапия и лъчева терапия.

Предишни данни показват, че адювантната химиотерапия поне инхибира късна или локална прогресия на заболяването при високорискови пациенти. Мета-анализите показват статистически значимо леко предимство както при обща, така и при безболезнена преживяемост от адювантна химиотерапия.Резултатите от клиничните изследвания обаче противоречат помежду си, убедителни данни за ефективността на адювантната химиотерапия не са достатъчни. Следователно, адювантната химиотерапия не е стандарт при лечението на локално напреднали саркоми на меките тъкани от възрастен тип и може да се предложи като опция за високорискови пациенти (степен 2-3, дълбока локализация, диаметър над 5 cm) [II, C]. Адювантна химиотерапия не се използва при хистологични варианти, за които е известно, че са нечувствителни към химиотерапия. Комбинирано лечение е най-добре да започнете с химиотерапия. Постигнатият локален ефект може да улесни последващата операция. Едно рандомизирано проучване (пациенти със сарком на меките тъкани, злокачествено заболяване G2-G3, дълбока локализация с диаметър повече от 5 см) съобщава, че използването на регионална хипертермия в допълнение към системната химиотерапия осигурява предимство при локален контрол и преживяемост без заболяване ). Ако се използва химиотерапия с адювант, тя трябва да се състои от тези схеми на химиотерапия, които са най-ефективни в по-късните стадии на заболяването.Стандартът на лечение за локални рецидиви е подобен на този за локално напреднал процес, с изключение на по-широкото използване на пред- и следоперативна лъчетерапия, ако не е използвана по-рано.

В случай на метахронични, потенциално радикално действащи метастази на белите дробове стандартът на лечение е пълното отстраняване на всички видими прояви на болестта [IV, B]. Химиотерапията може да се добави като опция, като се вземе предвид оценката на прогностичните фактори (кратък предходен период без проявления на болестта, голям брой метастази), при липса на надеждни данни, че подобно добавяне подобрява резултатите. Химиотерапията за предпочитане се предписва преди хирургическа намеса, за да може да се оцени туморният отговор и да се определи продължителността на лечението. В случай на синхронни белодробни метастази при отсъствие на екстрапулмонарни прояви на заболяването, стандартът на лечение е химиотерапия [IV, В]. Ако белодробните метастази достигат резективност, хирургичното лечение може да се предложи като опция.

Стандартното лечение за екстрапулмонални прояви на болестта е химиотерапията [I, A].Екстрапулмонарните метастази могат да бъдат предмет на сложни, включително хирургично лечение, в изключителни случаи, като опция, като се вземе предвид тяхното локализиране и хода на заболяването.

Стандартът на първата линия химиотерапия за дисеминирани саркоми на меките тъкани е приложението на антрациклини [I, A]. Няма доказателства, че многокомпонентната химиотерапия на базата на доксорубицин е по-добра от доксорубицин като единствен химиотерапевтичен агент по отношение на общата преживяемост. Обаче най-високият ефект се очаква при чувствителни хистологични типове тумори. При общо добро състояние, комбинираната химиотерапия с доксорубицин + ифосфамид се предпочита, когато се очаква подчертан ефект върху част от тумора. При ангиосаркомите алтернативен вариант е прилагането на таксани, които показват висока антитуморна активност в даден хистологичен тип [III, B].

Иматиниб е стандартна лекарствена терапия за пациенти с разпространено изпъкналост или с локализиран процес в случай на заплаха от извършване на оздравителна операция като предоперативна терапия.

Ако химиотерапията, съдържаща антрациклин, не успее или ако не може да бъде използвана, могат да се прилагат следните възможности за лечение, въпреки че при липсата на високо ниво на доказателства за тяхната ефективност. Ифосфамид може да се препоръчва при пациенти, които вече са получили химиотерапия, съдържаща антрациклин, при условие че не са били прилагани по-рано. Пациентите, които преди това са получавали стандартна доза ифосфамид, могат да получават ифосфамид във високи дози [IV, С]. Трабектедин се използва като втора линия химиотерапия [II, B]. Употребата му се е оказала ефективна при лечението на лейомиосаркома и липосаркома. Отговорът на тумора също е получен в други хистологични типове, включително миксоиден липосарком и синовиален сарком. Едно проучване показа, че гемцитабин + доцетаксел е по-ефективен от гемцитабин в моно режим като химиотерапия от втора линия [II, D]. Гемцитабинът също така показва наличието на антитуморна активност като единствения антитуморен агент в лейомиосаркома. Дакарбазин, предписан като втора линия химиотерапия, също има известна антитуморна активност (вероятно най-вече при лечението на лейомиосаркома). Може да се добави към гемцитабин.Висококачествена симетрична терапия може да бъде предписана при лекувани преди това пациенти с прогресивен сарком на меките тъкани с изчерпани възможности за лечение. Пациентите, които са подложени на химиотерапия и имат общ туморен процес, са кандидати за клинични проучвания. Във връзка с индивидуалните хистологични варианти има непотвърдена информация за активността на някои целеви молекулярни агенти. Тези пациенти могат да бъдат насочени към специализирани центрове, където ще оценят възможността за участие в клинични проучвания.

гледане

Понастоящем няма публикувани данни, определящи алгоритъм за мониторинг на пациенти, които са претърпели хирургично лечение за локализирана форма на заболяването.

Степента на злокачественост на тумора определя времето на повторение. Рискови фактори като степента на злокачественост на тумора, големината на тумора и локализацията на тумора определят тактиката на наблюдението. При пациенти с висок риск от рецидив на заболяването обикновено се наблюдава в рамките на 2-3 години, докато при пациенти с нисък риск, повторното поява може да се появи по-късно.

Най-често се наблюдава прогресия в белите дробове. Ранното откриване на локален рецидив или белодробни метастази има прогностично значение, тъй като потенциално действащите метастази в белите дробове са асимптомни. Следователно рутинното наблюдение трябва да се фокусира върху това локализиране. Въпреки че използването на магнитен резонанс за откриване на локален рецидив и компютърна томография за откриване на белодробни метастази води до по-ранна диагностика на прогресията на заболяването в сравнение с редовния преглед и радиографията на белите дробове, трябва да се отбележи, че предимството на тези методи за наблюдение по отношение на дългосрочните резултати изисква по- потвърждение чрез проспективни проучвания.

Практическите подходи в някои клиники са както следва. Пациентите с умерена и висока степен на малигненост на тумора след хирургично лечение трябва да се наблюдават веднъж на всеки 3-4 месеца през първите 2-3 години, след това веднъж на 6 месеца до 5 години на проследяване и след това веднъж годишно. Пациентите с ниска степен на злокачествено развитие на тумора трябва да се наблюдават дооткриване на локален рецидив 1 път на 4 месеца (в същото време може да се извършва рентгенография или компютърна томография на гръдната кухина на големи интервали) за 3-5 години, а след това ежегодно.

Ретроперитонеален сарком

Core-biopsy е стандартна процедура за диагностициране на ретроперитонеални саркоми. Тя трябва да се извършва чрез стомаха. В някои случаи може да се използва отворена биопсия. И в двата случая курсът на биопсия трябва внимателно да се планира, за да се избегнат инфекции и други усложнения.

Обикновено достатъчно данни за радиологично изследване обикновено са достатъчни, за да се установи диагноза на липоматозни тумори, освен ако не е планирано предоперативно лечение.

Стандартното лечение за локализирано заболяване е операция, най-добрият вариант е ретроперитонеалната резекция, т.е. пълното отстраняване на тумора, заедно с ен-блок за резекция на органи [IV, D].

Стойността на предоперативното лечение за resectable тумори не е установена. По този начин при отсъствие на стандарти се прилагат различни опции, включително лъчева терапия, химиотерапия, хеморадизация, регионална хипертермия в допълнение към химиотерапията.Има доказателства, че предоперативното лечение не променя степента на хирургическа интервенция. Стойността на адювантната химиотерапия също не е установена.

Постоперативната лъчева терапия в леглото на отдалечен тумор в дози, препоръчани за саркоми, не е осъществима поради развитието на неприемлива токсичност и усложнения. В някои случаи това може да е опция за строго определени високорискови анатомични области.

Маточни саркоми

Тази група включва следните опции: лейомиосаркома, ендометриални стромални саркоми (преди това ендометриални стромални саркоми с нисък клас), недиференцирани ендометриални саркоми и смесени саркоми. Карциносаркомите (злокачествени тумори на Müller) са смесени епителни и мезенхимни неоплазми.

Стандартът на лечение за всички тези тумори с локализиран вариант на заболяването е радикална абдоминална хистеректомия. Значението на извършването на двустранна салпингоифректомия все още не е установено. Ендометриалните стромални саркоми обикновено водят до двустранна салпингоифректомия,поради хормоналната чувствителност на тези тумори, лимфаденектомия възможно предвид голямата вероятност на включване на лимфен възел в процеса [IV, D]. Въпреки това, прилагането на двустранна салпингооофоректомия като лимфаденектомия с леомиосаркома и недиференциран сарком на висока степен на злокачественост, особено при жени в климактериум, не е доказана неговата целесъобразност при липсата на видим с просто око участие в неопластичен процес. Въпреки че ретроспективните проучвания са показали евентуално намаляване на честотата на локални рецидиви, в рандомизирано проучване лъчевата терапия не подобри общата преживяемост и преживяемостта без релапс и следователно не се препоръчва за леомиосарком [II, С]. По този начин, адювантна лъчетерапия, могат да бъдат използвани само като опция в някои случаи, след като мултидисциплинарен дискусия, заедно с пациента, като се вземат предвид специфичните рискови фактори за локален рецидив.

Системното лечение на нискостепенни метастатични ендометриални стромални саркоми се основава на тяхната чувствителност към хормонална терапия [V, D].Прогестини, LH-RH агонисти, ароматазни инхибитори са широко използвани. Приложението на тамоксифен е противопоказано, както и хормонозаместителната терапия, съдържаща естрогени. Хирургичното отстраняване на белодробни метастази е опция, прилагана въз основа на характеристиките на хода на заболяването. Системното лечение на лейомиосарком, недиференцирани саркоми на ендометриума, смесени саркоми е подобно на това в саркомите на меките тъкани при възрастни. Във всеки случай тя трябва да е различна от злокачествените смесени тумори на Мюлер.

Фиброматоза от тип дезмоид

Когато морфологичната диференциална диагноза е трудна, може да се приложи бета катенинов мутационен анализ. Предвид непредвидимия ход на заболяването (с дългосрочна стабилизация на заболяването и дори понякога спонтанна регресия заедно с липсата на метастатичен потенциал) и функционални проблеми, свързани с анатомичното разположение на тумора, предпазливата политика на чакане може да бъде най-добрият вариант [IV, B] , с изключение на потенциално животозастрашаващи извънредно абдоминални (например главата и врата) и интраабдоминални дезоидни локализации (мезентериална фиброматоза).С тази тактика, лечението се отлага до прогресиране.

Благоприятно е да се MRI, въпреки че се смята, че присъствието на туморния сигнал не е значимо по отношение на развитието на заболяването. С прогресирането на оптималното лечение трябва да се индивидуализира и може да включва хирургия (без адювант терапия), лъчева терапия, мониторинг, перфузия на изолиран крайник (ако лезията е ограничен крайник), или системна терапия (вж. По-долу) [V, D].

Системни терапии включват лечение хормон (тамоксифен, торемифен, агонисти на LH-RH) препарати химиотерапия ниски дози в комбинации Метотрексат + винбластин или метотрексат + винорелбин, ниски дози от интерферон, иматиниб, химиотерапия, подобен на този в саркоми на меките тъкани в същата доза режими. Препоръчително е на първо място, стъпка по стъпка, за да се използват процедури ниска токсичност.

Саркоми на главата и шията

Тези саркоми се срещат в сложни анатомични области. Те трябва да преминат през интегриран подход, включващ хирурзи на главата и шията. Радиационната терапия се използва широко.В повечето случаи е възможно да се извърши хирургическа операция с непроменени резекционни ръбове.

Саркома на гърдата

Саркомите на гърдата включват радио-индуцирани и не-радио-индуцирани саркоми. Саркомите на кожата на гърдата трябва да бъдат концептуално различни от саркомите на гърдата.

Агиосаркомът има по-агресивен ход от други хистологични типове, докато злокачествени филоидни тумори (т.е. тези, които имат> 10 митози в 10 полета на видимост и изразен стромален растеж) метастазират в 20-30% от случаите.

Оптималното лечение на саркоми на гърдата не е определено поради тяхната рядкост и хетерогенност. Операциите за запазване на органите могат да се прилагат в зависимост от размера на тумора, качеството на ръба на резекцията, както и от възможността за лъчева терапия. Освен това, ангиосарком на млечната жлеза има тенденция да се повтаря, поради което матектомията (с участието на мускулната фасция) е за предпочитане, дори и в комбинация с постоперативна лъчетерапия.

Лимфаденектомията не се извършва поради липса на клинични доказателства за ефикасност.Що се отнася до адювантната химиотерапия, се прилагат същите принципи, както при саркомите на меките тъкани. За да се вземе решение, трябва да се вземе предвид високия риск от локален и системен рецидив при ангиосаркоми.

Оставете Коментар